노인장기요양보험제도의 중·장기적 개선방안에 대한 연구: 지출 효율화 방안을 중심으로

Abstract

현재 전 세계적으로 나타나고 있는 저출산？고령화 현상, 가족구조 변화 및 여성의 경제참가율 증가와 같은 사회구조 변화는 향후 공식적 노인장기요양에 대한 요구를 증가시킬 것으로 예상된다. 우리나라의 경우 다른나라들에 비하여 상대적으로 고령화율이 낮은 시기인 2008년에 노인장기요양보험제도를 선제적으로 도입하여, 현재 제도도입 6년차를 맞이하고 있다. 제도도입 이후 제도의 경제적？사회적？임상적 효과 등에 대한 연구와 제도의 운영？관리적 측면에 있어서의 연구들은 많이 이루어 졌으나, 제도의 지속가능성을 고려한 지출측면에서의 연구는 상대적으로 많이 이루어지지 않았다. 이에 본 연구에서는 노인장기요양보험제도의 지출효율화 방안으로 국민건강보험공단이 급여를 제공하는 장기요양기관들에게 서비스의 질에 따라 급여를 차등지급하는 방안(공급측면)과, 현재 이용량과 무관하게 적용되고 있는 본인부담률을 이용량에 따라 차등화 하는 방안(수요측면)을 중심으로 살펴보았다. 각 방안에 있어서는 우선 해당 방안을 선택한 배경을 설명하고, 모델 설정 및 시뮬레이션 수행을 통하여 해당방안을 제도에 적용할 경우 감소되는 지출액 규모와 이에 대응한 추가적 수급가능자 수를 여러 정책변수 및 대상자 분포 하에서 계산하였다.<br><br><br><br> 개선방안 제안에 앞서 노인장기요양보험 수급경험이 있는 가구의 특성을 살펴보았다. 가구를 4개 유형으로 구분하여 비교？검토한 결과 노인장기요양보험 수급경험이 있는 가구의 경상소득이 가장 높고, 저소득층 비율이 가장 낮은 것으로 조사되는 등 경제적 측면에서 수급경험이 있는 가구가 상대적으로 양호한 위치에 있는 것으로 나타났으며, 이와 같은 차이는 통계적으로 유의미한 수준이었다. 또한 가구주 연령, 여성가구주 비율, 가구주 교육수준, 보험보유비율 등 사회적 측면에 있어서도 노인장기요양보험 수급경험이 있는 가구가 다른 가구 유형들에 비하여 상대적 양호하게 나타났다. 이와 같은 분석 결과는 급여 대상자 중 상대적으로 고소득층에 속하는 일반대상자의 경우 본인부담금 차등화 방안을 적용할 수 있는 여지가 존재한다는 것을 시사한다.<br><br>본 연구에서 제안하는 장기요양기관에 대한 공단의 지급급여 차등화 방안은 제도도입 이후 짧은 기간에 급격히 증가한 급여서비스 기관의 수로 인하여 질적인 측면에서 적절히 통제되지 않았을 것이라는 가능성에서 출발하였다. 실제로 국민건강보험공단이 실시한 평가결과에 따르면 법정 기준에 미치지 못하는 규모 및 인력으로 운영되고 있는 기관이 다수 나타났으며, 우수한 기관과 그렇지 못한 기관사이의 차이 또한 시간이 지날수록 그 격차가 유지되거나 증가하는 모습을 보이고 있다. 특히 최근에 많이 개설되고 있는 소규모 기관들이 평가에서 좋지 못한 결과를 보이고 있다. 이에 본 연구에서는 평가결과 나타나는 A에서 E까지의 5개 등급을 이용하여 공단이 지급하는 급여의 수준을 2개, 3개, 5개 등급으로 차등화 하는 방안에 대한 모델을 설정하고 시뮬레이션을 수행하였다. 시뮬레이션 결과는 등급의 비율, 등급간 급여차이 등에 따라 상이하게 나타나는데, A？E의 5개 등급을 가정할 경우, 현 수준 대비 공단의 지출감소액 수준은 가정한 정책변수들 하에서 1,358.85억원？13,044.96억원 수준으로 계산되며, 이는 현재 급여서비스 대상에서 제외된 13,747？131,971명을 새로이 제도권 안으로 유입시킬 수 있는 규모이다.<br><br><br><br> 다음으로 이용량에 따라 본인부담률을 차등화 하는 방안은 제도도입 이후 이용자 총 수 뿐만이 아니라 1인당 요양비와 이용량 또한 지속적으로 증가하고 있는 추세에 기인하여 살펴보았다. 노인장기요양보험 통계연보에 의하면 2009년 176일이었던 1인당 요양일수는 2012년 217일까지 증가한 것으로 나타나고 있다. 또한 건강상태가 비슷한 수준임에도 불구하고 본인부담금이 낮거나 존재하지 않는 경감대상자와 기초수급자의 이용량이 일반대상자에 비하여 높게 나타나고 있다. 이에 본 연구에서는 본인부담률이 이용량에 따라 2단계 계단식과 Coverage Gap 이 존재하는 3단계 방식으로 변화하는 모델을 설정하고, 임의적인 정책변수 하에서 시뮬레이션을 수행하였다. 시뮬레이션 결과는 건강상태가 양호한 대상자와 좋지 못한 대상자의 비율, 본인부담률 차등화 정도, 본인부담률 차등화를 적용하는 이용량 수준 등 정책변수에 따라 매우 상이하게 나타나는데, 상대적으로 건강한 대상자가 많고 이용량 관련 정책변수가 Coverage Gap을 넓히는 방향으로 작용할 경우, 현재수준 대비 공단이 지출하는 급여액의 규모가 크게 감소하는 것으로 나타났다.<br><br><br><br> 본 연구에서 제시하고 있는 지출효율화 방안을 즉시 정책에 반영하는 것에는 어려운 측면이 존재하는 것이 사실이다. 기관이 제공하는 서비스의 질에 따라 급여를 차등지급하는 경우에는 우선적으로 기관들이 수용할 수 있는 평가시스템이 갖추어져야 한다. 즉, 급여서비스 제공기관들의 평가결과에 대한 신뢰가 선행되어야 한다는 것이다. 또한 현재 수가의 적절성에 대한 문제점이 지적되고 있는 상황이다. 따라서 향후 수가를 높여야 할 시점에서 평가결과에 근거하여 차등적으로 지급하는 방안을 고려해 볼 수 있다. 본인부담금 차등화의 경우에는 무엇보다도 제도변화로 인하여 이용자들의 건강상태가 악화되는 상황이 발생하여서는 안된다. 따라서 상대적으로 건강수준이 좋은 상태에 있는 3등급 일반대상자들을 중심으로 제도적용을 검토할 필요가 있다.<br><br><br><br> 본 연구에서 제시하고 있는 두 가지 방안에 대하여 거부감을 가지는 자들도 있을 수 있다. 그러나 조만간 우리사회가 고령 및 초고령 사회로 들어섬에 따라 노인장기요양보험 관련 재정지출은 급속히 증가할 것으로 예측된다. 따라서 지금부터 이에 대한 준비가 필요하며, 제시된 두 가지 지출효율화 방안은 현 시점에서 우선적으로 고려해 볼 수 있는 것으로, 본 연구는 기초연구로서의 의미가 있다고 하겠다.<br><br><br><br> 연구에 있어 한계점은 시뮬레이션 수행에 있어 특정 정책변수를 제시하고 있지 못하다는 점이다. 또한 제도도입에 앞서 객관적이고 공정한 평가제도가 갖추어져야 하지만 이에 대한 논의는 본고에서 포함하고 있지 않다. 이에 대한 연구는 관련전문가들과의 협의를 통해 후속연구들에서 논의되기 바란다.